Médecine nucléaire : sources non scellées et contamination

Chapitre 8.2

Médecine nucléaire : sources non scellées et contamination

La médecine nucléaire se distingue des autres domaines d'utilisation des rayonnements ionisants par l'usage de sources non scellées, c'est-à-dire de radionucléides sous forme liquide, gazeuse ou pulvérulente, non encapsulées, susceptibles de se disperser dans l'environnement de travail. Cette particularité impose une autorisation préalable assortie d'un dossier d'évaluation de l'impact contenant les mesures de protection des travailleurs [1]. Les personnels de médecine nucléaire sont exposés à un triple risque : irradiation externe à distance (liée aux flacons de radiopharmaceutiques, aux patients injectés et aux déchets), contamination externe cutanée (dépôts sur la peau, les vêtements ou les surfaces) et contamination interne (incorporation par inhalation, ingestion ou passage percutané) [3]. Cette triple composante conditionne l'ensemble de la démarche de prévention et de surveillance, qui doit intégrer simultanément la dosimétrie externe classique et la surveillance de la contamination interne, contrairement aux services de radiologie conventionnelle où seul le risque d'irradiation externe prédomine.

Le risque de contamination externe incidentelle fait l'objet de dépistages systématiques pluriquotidiens au moyen de contaminamètres (compteurs mains/pieds) placés aux sorties des zones contrôlées [7]. Ces contrôles permettent de détecter précocement tout dépôt cutané et de déclencher les procédures de décontamination. La contamination interne, quant à elle, constitue une urgence thérapeutique : les traitements d'urgence (comme l'administration d'iode stable pour bloquer la thyroïde face à un risque d'incorporation d'iode radioactif) perdent leur efficacité après la fixation des substances dans les organes cibles, avec une fenêtre d'efficacité maximale inférieure à 30 minutes [9]. Des précautions spécifiques doivent être prises pour minimiser la dispersion de la contamination à partir des liquides biologiques (urine, salive, sueur) des patients traités vers le personnel hospitalier, les autres patients et les visiteurs [8]. La radiopharmacie, lieu de préparation et de contrôle des radiopharmaceutiques, constitue un poste particulièrement exposé où le risque de contamination interne par manipulation de radionucléides volatils (notamment l'iode-131 sous forme de gélules ou de solutions) doit être maîtrisé par des dispositifs de confinement (hot cells, sorbonnes ventilées) et des procédures strictes.

La surveillance dosimétrique en médecine nucléaire combine plusieurs approches complémentaires. Pour la dosimétrie externe, la surveillance individuelle de routine repose sur la dosimétrie passive (corps entier et, le cas échéant, extrémités pour les manipulateurs en radiopharmacie). La dosimétrie du cristallin prend une importance croissante : des études récentes montrent une forte corrélation entre les mesures au dosimètre oculaire et l'exposition radiologique des patients, suggérant que les valeurs d'exposition des patients peuvent aider à estimer l'exposition du cristallin du personnel médical [13, 14]. Le dosimètre DOSIRIS, développé par l'IRSN, peut être porté sous les lunettes de protection et mesure la dose équivalente à une profondeur de 3 mm [22]. Pour la surveillance interne, des programmes de surveillance sont mis en place par des mesures radiotoxicologiques périodiques (analyses d'urine, de selles, de sang) afin de vérifier le respect des limites et contraintes de dose lorsqu'un risque de contamination interne existe [2, 15]. L'anthropogammamétrie, qui mesure in vivo l'activité retenue dans l'organisme, peut être utilisée en complément, notamment à l'aide de détecteurs scintillants NaI(Tl) collimatés montés sur trépied [10, 18]. Ces examens permettent de reconstituer la dose interne reçue par le travailleur exposé.

La prévention en médecine nucléaire repose sur une approche multidimensionnelle intégrant la conception des locaux (zonage, ventilation, confinement), les procédures de manipulation (blouses, gants, écrans plombés), la gestion des déchets et effluents radioactifs (collecte sélective, décroissance radioactive, évacuation réglementée), et la gestion des patients radioactifs. Les patients traités par radiopharmaceutiques thérapeutiques (notamment iode-131) deviennent eux-mêmes une source radioactive nécessitant des protocoles de sécurité pour les accompagnants et le public [17]. Le contrôle de la dose délivrée au patient constitue par ailleurs un levier indirect de protection du personnel : le rayonnement diffusé par le patient étant la principale source d'exposition de l'opérateur et de l'équipe, la maîtrise de la dose patient réduit le diffusé et limite la dose opérateur [12]. Les capacités et compétences développées pour la réponse aux situations d'urgence radiologique doivent être maintenues par une allocation adéquate de ressources, l'utilisation régulière des compétences techniques lors d'exercices non urgents, la formation et l'amélioration continue [20]. Des recommandations fondées sur les preuves pour la prise en charge médicale et le suivi des contaminations internes restent toutefois nécessaires à l'échelle internationale [19].

Pour le médecin du travail, la surveillance médicale des travailleurs de médecine nucléaire doit intégrer la spécificité du risque de contamination interne. L'examen clinique périodique recherche des signes d'exposition, mais c'est surtout le suivi dosimétrique (externe et interne) qui permet d'objectiver les expositions. Les travailleurs peuvent être victimes d'inégalités dans l'exposition au risque, les mesures de protection et la surveillance de la dosimétrie, selon le degré de « nucléarité » de leur activité [6]. Si l'exposition professionnelle dans le domaine médical se situe dans la gamme des faibles doses (0–100 mGy), elle varie selon la spécialité médicale et le praticien ; l'incertitude persiste quant à l'augmentation du risque de cancer ou de maladies non cancéreuses liée à une exposition prolongée aux faibles doses [21]. Le médecin du travail doit veiller à la traçabilité des doses cumulées, à la cohérence entre les résultats de la surveillance interne et les conditions de travail déclarées, et à la formation continue du personnel aux gestes de prévention. En cas de contamination interne avérée, la prise en charge doit être rapide et coordonnée avec les services spécialisés de radioprotection, dans le respect des fenêtres thérapeutiques critiques [9].