Connaissances, attitudes et pratiques des médecins du travail face au suivi des travailleurs exposés : accès aux données, référentiels et pertinence perçue

Chapitre 7.7

Connaissances, attitudes et pratiques des médecins du travail face au suivi des travailleurs exposés : accès aux données, référentiels et pertinence perçue

Le suivi des travailleurs exposés aux rayonnements ionisants illustre, peut-être plus que tout autre risque, l'écart entre une exigence réglementaire dense et la réalité quotidienne du médecin du travail en service interentreprises. Une lecture par les « connaissances, attitudes et pratiques » (CAP) éclaire cet écart : au-delà du droit, ce sont l'accès effectif à l'information, la disponibilité d'un référentiel utilisable et la pertinence ressentie du dispositif qui déterminent ce qui se fait réellement en consultation. La littérature montre d'ailleurs que les obstacles à la pratique des médecins relèvent autant d'un défaut de connaissance que d'un défaut de familiarité avec les dispositifs et les sources [3], et que la formation modifie significativement les pratiques de radioprotection [4, 5]. Ce chapitre part délibérément des difficultés vécues, pour proposer des conduites concrètes et nommer ce qui manque.

Le premier obstacle est l'accès aux données dosimétriques. En pratique, de nombreux médecins du travail ne sont jamais déclarés comme destinataires dans le système d'information de la surveillance de l'exposition aux rayonnements ionisants (SISERI) et ne reçoivent aucune dose, alors même que le dosimètre existe et que la dose est transmise. Le blocage est administratif avant d'être médical : la chaîne fait intervenir un employeur souvent peu familier du dispositif, un conseiller en radioprotection parfois externalisé, un laboratoire de dosimétrie et un service RH qui ignore le rôle du médecin ; le destinataire « médecin » n'est tout simplement pas renseigné. Or l'employeur est tenu de fournir les éléments nécessaires au suivi de chaque salarié concerné [1], et le médecin du travail est, réglementairement, un destinataire désigné des résultats dosimétriques individuels — l'accès nominatif sécurisé du médecin n'est pas contraire au secret, il en est au contraire la traduction (les données accessibles au médecin diffèrent de celles communiquées à l'employeur). Le médecin ne sollicite donc pas une faveur mais les informations indispensables à une mission qui lui incombe.

Que faire lorsqu'aucune dose n'est disponible ? La pire réponse est de transformer l'absence de donnée en aptitude « par défaut ». La conduite raisonnable consiste à reconstituer le risque par le poste réel (sources, zones, actes, fréquence, port effectif du dosimètre, cristallin et extrémités, risque interne, grossesse possible), à demander par écrit à l'employeur et au conseiller en radioprotection la régularisation de l'accès SISERI, le classement, l'évaluation individuelle et les derniers résultats, puis à interroger le salarié sur le port réel du dosimètre et d'éventuels incidents. Si le risque apparaît faible et maîtrisé, l'avis peut être rendu avec des réserves organisationnelles explicites (régularisation de l'accès, port dosimétrique, transmission sous délai) ; en zone contrôlée, en cas de gestes exposants répétés, de grossesse ou d'incident, il est légitime de différer l'avis ou de limiter temporairement l'exposition jusqu'à réception des éléments. Tout doit être tracé : données manquantes, demandes formulées, interlocuteurs, décision et justification — cette traçabilité protège le salarié, documente la démarche et limite le sentiment de « travail empêché », lui-même facteur d'épuisement [12].

Le deuxième obstacle est l'absence de référentiel opérationnel. La réglementation, abondante, changeante et largement pensée pour l'industrie nucléaire, est peu lisible et peu applicable telle quelle au suivi de quelques travailleurs faiblement exposés en milieu de soins, vétérinaire ou industriel diffus. Il n'existe pas, à ce jour, de recommandation de bonne pratique française dédiée (type HAS ou société savante) sur le contenu et la périodicité du suivi médical des travailleurs exposés. En l'attente, plusieurs sources peuvent tenir lieu de référentiel opérationnel : les recommandations internationales (CIPR, AIEA) qui fixent la logique de protection et les seuils [9], les documents de l'INRS et de l'ASNR/IRSN, et les pratiques européennes de surveillance des travailleurs classés [2]. Le médecin gagne à formaliser, avec le conseiller en radioprotection, un protocole interne de service : critères de classement, contenu et périodicité du suivi par type de poste, conduite en cas d'absence de dose ou de dépassement, et seuils d'alerte. Ce protocole, daté et référencé, constitue une pratique défendable et reproductible à défaut de norme nationale.

Le troisième obstacle est la pertinence perçue. Pour la majorité des travailleurs suivis, les doses sont très faibles et continuent de décroître — les doses efficaces moyennes par tête ont par exemple été divisées par environ quatre en deux décennies dans certaines populations [6]. Le modèle linéaire sans seuil justifie une vigilance de principe, et l'épidémiologie des grandes cohortes confirme un excès de risque détectable aux faibles doses à l'échelle des populations [7] ; mais, à moins de 1 mSv par an, la plus-value clinique d'un examen médical lourd centré sur les seuls rayonnements n'est pas mesurable au niveau individuel. Le ressenti de disproportion, et la concurrence avec d'autres priorités de la médecine du travail, sont donc fondés. La réponse n'est pas le renoncement mais la gradation : reclasser en catégorie B ou en suivi de droit commun, en lien avec le conseiller en radioprotection, les postes dont l'historique dosimétrique est durablement inférieur à 1 mSv/an [8], et concentrer le suivi réellement renforcé là où le risque est tangible.

Cette gradation se raisonne par le geste professionnel plus que par la dosimétrie corps entier globale, souvent « vierge » alors que des organes sont exposés. La radiologie et la cardiologie interventionnelles, les blocs opératoires recourant à la scopie et la médecine nucléaire justifient un suivi ciblé — en particulier sur le cristallin, dont la limite a été fortement abaissée [9] — avec dosimétrie dédiée et action en milieu de travail (optimisation, écrans, distance, port effectif des protections). À l'inverse, la radiologie conventionnelle fixe, le dentaire et le vétérinaire courant, aux sources blindées et procédures standardisées, relèvent d'un suivi espacé. Substituer aux consultations redondantes des visites de terrain ciblées, vérifiant concrètement l'optimisation et le port des équipements, déplace utilement l'effort de la clinique vers la prévention réelle.

Objectiver ces constats suppose une démarche de type CAP/KAP : une enquête auprès des médecins du travail mesurant ce qu'ils savent (connaissances), ce qu'ils en pensent (attitudes) et ce qu'ils font (pratiques), au moyen d'un questionnaire structuré dont la fiabilité peut être vérifiée [10] et les déterminants analysés (ancienneté, formation, type de service). De telles études révèlent classiquement des connaissances lacunaires, des attitudes de doute sur l'utilité, et des écarts entre pratique prescrite et pratique réelle [3, 11], en gardant à l'esprit les biais propres à ce format (désirabilité sociale, non-réponse des moins concernés). Leur intérêt est double : cartographier les besoins de formation et fournir aux sociétés savantes et aux autorités les arguments d'une recommandation adaptée. Un questionnaire d'auto-positionnement, reproduit dans l'encadré-outil de ce chapitre, permet à chaque médecin d'objectiver sa propre situation avant d'agir.

Au niveau du système, trois leviers se dégagent. D'abord, faciliter l'accès du médecin du travail à SISERI, idéalement par une déclaration automatique du médecin dès qu'un poste à risque est déclaré, afin de supprimer la rupture administrative actuelle. Ensuite, doter la profession d'un référentiel français de bonne pratique (HAS / société de santé au travail), gradué et lisible, applicable hors industrie nucléaire. Enfin, assumer réglementairement une gradation du suivi proportionnée au risque réel, qui légitime l'allègement documenté des postes très faiblement exposés et recentre les moyens sur les expositions significatives. À l'échelle du service, la formalisation d'un protocole médecin–conseiller en radioprotection, précisant les échanges de données, les critères de suivi et les seuils d'alerte, est le moyen le plus immédiat de rendre le dispositif à la fois pertinent, proportionné et opérationnel.