Urgence radiologique : irradiation, contamination, plaie contaminée

Chapitre 7.4

Urgence radiologique : irradiation, contamination, plaie contaminée

L'urgence radiologique en milieu de travail impose un tri initial immédiat entre trois situations distinctes mais parfois associées : l'irradiation externe (exposition à distance ou contact sans transfert de matière radioactive), la contamination externe (dépôt de substances radioactives sur la peau, les vêtements ou les muqueuses) et la contamination interne (pénétration de radionucléides dans l'organisme par inhalation, ingestion, voie percutanée ou plaie contaminée). En médecine nucléaire notamment, les travailleurs sont simultanément exposés à ces trois types de risque [8]. Le tri repose sur l'anamnèse (nature du radionucléide, activité manipulée, voie d'exposition, durée, port ou non des équipements de protection individuelle) et sur la mesure directe au moyen d'un radiamètre adapté. La distinction est cruciale car elle conditionne l'ensemble de la prise en charge : une irradiation externe aiguë relève de l'évaluation dosimétrique et de la surveillance clinique, tandis qu'une contamination — externe ou interne — commande des gestes immédiats de mitigation. Le risque de contamination externe incidentelle fait d'ailleurs l'objet de dépistages systématiques pluriquotidiens (compteur mains/pieds) dans les services concernés [9], ce qui permet un repérage précoce. Sur le plan réglementaire, l'exposition professionnelle aux rayonnements ionisants est encadrée par le principe de limitation de dose, qui impose que les doses reçues par les travailleurs et le public ne dépassent pas les limites fixées par les normes nationales et internationales [19, 22].

La contamination interne constitue une urgence thérapeutique à part entière : les traitements visant à limiter l'absorption ou à accélérer l'élimination des radionucléides perdent rapidement de leur efficacité après la fixation des substances dans les organes cibles, avec une fenêtre d'efficacité maximale avant 30 minutes [1]. Cette contrainte temporelle impose une réactivité immédiate sur le terrain. Les premiers gestes consistent à écarter la victime de la source, à retirer les vêtements (qui peuvent retenir jusqu'à 90 % de la contamination externe), à procéder à une décontamination cutanée par lavage abondant à l'eau et au savon, et à conditionner les effluents et déchets contaminés (vêtements, masques) dans des emballages étanches identifiés — par exemple, un masque chirurgical suspecté de contamination pourra être conditionné dans un sac plastique avant imagerie ou analyse [15]. Des mesures de manipulation sûre doivent être prises pour minimiser l'exposition résiduelle et prévenir la propagation de la contamination [6, 12]. Un point critique pour le médecin du travail est d'organiser la prise en charge dans un service dédié, distinct de la médecine du travail, afin d'éviter tout risque de contamination croisée des autres travailleurs ou patients [2]. En cas de plaie contaminée, le rinage abondant et l'exploration locale au radiamètre sont indispensables ; une excision chirurgicale peut être discutée en fonction de l'activité résiduelle mesurée. Pour la contamination interne par iode radioactif, l'administration d'iode stable (iodure de potassium) participe au traitement préventif en saturant la thyroïde [14].

L'évaluation de la dose reçue repose sur plusieurs outils complémentaires. Pour l'exposition externe, la dosimétrie individuelle opérationnelle fournit des estimateurs de dose : la dose individuelle en profondeur Hp(10), représentative de la dose efficace pour l'irradiation des organes internes, se calcule en intégrant les mesures sous et sur tablier de plomb avec un facteur de pondération (a = 0,1 sans protège-thyroïde, a = 0,05 avec) [10] ; la dose au cristallin (Hc) est extrapolée de la dose peau sous tablier Hp(0,07) par un facteur de conversion FC appliqué à la mesure sur tablier [11]. Pour la contamination interne, deux approches coexistent : la radiotoxicologie (analyses des excréta — urines, selles — réalisées périodiquement dans le cadre des programmes de surveillance réglementaire [7]) et l'anthroporadiométrie in vivo. Cette dernière peut être réalisée au moyen de systèmes scintillateurs portables ou fixes : un détecteur NaI(Tl) monté sur collimateur de plomb et trépied permet la détection in vivo de radionucléides émetteurs gamma [4], tandis que la surveillance thyroïdienne spécifique pour l'iode-131 s'effectue par spectrométrie NaI avec logiciels dédiés [3]. Une méthode anthropogammamétrique a également été validée dans un cas réel de contamination interne, en parallèle des examens radiotoxicologiques des selles [17]. La surveillance régulière de la contamination interne est recommandée pour le personnel manipulant des radionucléides tels que le technétium [18]. Il convient de souligner que des recommandations basées sur des preuves de haut niveau pour la prise en charge médicale et le suivi des contaminations internes restent nécessaires [5], ce qui constitue une limite du corpus actuel.

La coordination avec les services spécialisés est un élément structurant de la gestion d'urgence radiologique. Le médecin du travail doit établir en amont des protocoles avec le SAMU, les services hospitaliers de médecine nucléaire ou de radiopathologie (centres de référence), et les cellules de crise interne de l'établissement. Un modèle de soins collaboratifs permet d'adapter le niveau de soins spécialisés aux besoins réels des patients et des médecins de premier recours, offrant ainsi une prise en charge plus efficiente et flexible [20]. L'irradiation γ du personnel médical au contact d'un patient ayant reçu une activité thérapeutique peut être significative — par exemple, estimée à 300 μSv/h au contact de la poitrine une heure après injection de 3,7 GBq, 20 μSv/h à un mètre et 1 μSv/h à trois mètres [13] — ce qui justifie des précautions radiologiques strictes pour limiter la propagation de la contamination par les urines, la salive et la sueur vers le personnel hospitalier, les patients et les visiteurs [12]. Sur le plan réglementaire, tout incident ou accident d'exposition aux rayonnements ionisants doit faire l'objet d'une déclaration à l'autorité compétente (ASN en France) et d'une enquête dosimétrique approfondie. Le suivi à long terme est justifié par les données épidémiologiques suggérant une association entre exposition professionnelle aux rayonnements ionisants et morbidité cardiovasculaire, pouvant survenir dans les mois ou années suivant l'exposition initiale [21]. L'arbre décisionnel d'urgence doit donc intégrer : (1) la sécurisation immédiate de la zone et de la victime ; (2) le tri irradiation/contamination par mesure radiamétrique ; (3) la décontamination externe et le traitement précoce de la contamination interne ; (4) les prélèvements radiotoxicologiques et l'anthroporadiométrie ; (5) l'évaluation dosimétrique et la coordination avec les services spécialisés ; (6) la déclaration réglementaire et le suivi épidémiologique.