Autres cohortes : mineurs/radon, radiologues, travailleurs médicaux

Chapitre 5.4

Autres cohortes : mineurs/radon, radiologues, travailleurs médicaux

Les cohortes professionnelles historiquement exposées aux rayonnements ionisants constituent le socle épidémiologique de notre compréhension des effets cancérogènes à faibles et fortes doses. Parmi elles, trois populations se distinguent par leur apport spécifique : les mineurs souterrains exposés au radon et à ses descendants à vie courte, les radiologues des premières décennies du XXe siècle exposés à des doses cumulées élevées avant l'instauration des normes de radioprotection, et le personnel médical interventionnel contemporain soumis à une exposition chronique principalement aux rayonnements X de basse énergie. Chacune de ces cohortes présente des caractéristiques d'exposition, des effectifs et des biais différents, dont la triangulation permet de consolider les preuves tout en éclairant les zones d'incertitude persistantes. Le niveau de preuve dominant pour ces populations est de nature épidémiologique, avec des données mécanistiques convergentes.

Les études de cohortes de mineurs — notamment les mineurs d'uranium — représentent la contribution la plus robuste à la caractérisation du risque de cancer du poumon lié à l'exposition professionnelle au radon. Un intérêt majeur de ces études réside dans la disponibilité de données individuelles d'exposition professionnelle au radon, permettant des analyses dose-réponse à l'échelle individuelle [2]. Les données épidémiologiques sont claires quant à l'augmentation du risque de cancer du poumon chez les mineurs exposés professionnellement [1], avec une relation linéaire statistiquement significative entre l'exposition cumulée au radon (exprimée en working level months, WLM) et la mortalité par cancer du poumon. Ainsi, une étude a rapporté un excès de risque relatif (ERR) par WLM de 0,022 (IC 95 % : 0,013–0,034) sur 408 décès par cancer du poumon et 394 236 personnes-années [14], tandis qu'une autre cohorte a mis en évidence un ERR/WLM de 0,013 (IC 95 % : 0,007–0,021) sur 334 décès [15]. L'augmentation du risque avec l'exposition cumulée persiste après prise en compte du tabagisme [6], et l'exposition au radon semble particulièrement associée aux cancers du poumon à petites cellules et épidermoïdes, en lien avec le dépôt des produits de filiation du radon dans l'épithélium bronchique [20]. Des données plus récentes suggèrent également un excès de risque, certes modeste mais statistiquement significatif, pour l'ensemble des cancers autres que le poumon (ERR/100 WLM = 0,014 ; IC 95 % : 0,007–0,022) ainsi que pour les maladies ischémiques du cœur [21].

L'extrapolation des résultats des cohortes de mineurs vers l'exposition résidentielle ou professionnelle à de faibles débits de dose soulève plusieurs limites méthodologiques. Les effets sur la santé de l'exposition résidentielle au radon sont plus difficiles à évaluer que ceux de l'exposition professionnelle en milieu minier [4]. Néanmoins, les études cas-témoins résidentielles poolées ont produit des résultats cohérents avec ceux des études de mineurs, montrant que le rapport de cotes du cancer du poumon augmente généralement avec la concentration de radon, de manière compatible avec une relation linéaire [11]. Une augmentation de 100 Bq/m³ de la concentration de radon est associée à environ 16 % d'augmentation de la probabilité de développer un cancer du poumon [18]. Les travaux menés sur la cohorte des mineurs de Wismut apportent par ailleurs des preuves solides d'un risque accru de cancer du poumon après exposition prolongée à de faibles débits d'exposition au radon [16], ce qui renforce la pertinence de l'extrapolation vers les expositions professionnelles contemporaines à faible niveau. Le radon est ainsi reconnu comme deuxième cause de cancer du poumon après le tabac, et ses produits de filiation sont classés comme cancérogènes humains avérés [9].

Concernant les radiologues historiques et le personnel médical interventionnel, le pack de preuves mobilisé pour ce chapitre ne contient pas de données épidémiologiques spécifiques permettant de quantifier le risque dans ces populations. Ce constat doit être signalé comme une limite de la présente synthèse. Sur le plan canonique, les cohortes de radiologues ayant exercé avant les années 1950 ont documenté un excès de mortalité par cancers hématologiques et cancers de la peau, lié à l'absence de protection et à des doses cumulées considérables. Pour le personnel médical interventionnel contemporain (radiologues interventionnels, cardiologiques, chirurgiens vasculaires), les enjeux portent sur l'exposition chronique aux rayonnements X de basse énergie, avec des préoccupations émergentes concernant les cataractes, les lésions cutanées et d'éventuels excès de cancers, mais le niveau de preuve épidémiologique reste moins mature que pour les mineurs. Le médecin du travail doit garder à l'esprit cette hiérarchie des preuves : les données quantitatives les plus solides concernent l'exposition au radon en milieu minier, tandis que les risques liés à l'exposition médicale reposent davantage sur des estimations dosimétriques et des données émergentes.

La triangulation des preuves entre ces cohortes renforce la robustesse de la relation causale entre exposition aux rayonnements ionisants et risque de cancer. Les études de mineurs ont établi le lien initial entre radon et cancer du poumon, ultérieurement confirmé pour la population générale par les études cas-témoins résidentielles [5]. Les preuves issues des expositions professionnelles des mineurs d'uranium et des expositions résidentielles du public sont à la fois solides et complémentaires quant au risque de cancer du poumon lié à l'exposition cumulée au radon et à ses produits de filiation par inhalation [10]. Cette convergence épidémiologique, étayée par les données mécanistiques sur les lésions de l'ADN induites par les particules alpha émises par les descendants du radon dans l'épithélium bronchique, confère à l'ensemble un niveau de preuve élevé. Pour le médecin du travail, cette triangulation signifie que le risque de cancer du poumon lié au radon professionnel n'est pas un risque théorique extrapolé mais un risque documenté à plusieurs niveaux d'exposition, justifiant une démarche d'évaluation et de prévention dans tout secteur où le radon peut s'accumuler dans les locaux de travail [12, 22].

En pratique, le médecin du travail doit relier le secteur d'activité du salarié aux données épidémiologiques les plus pertinentes pour orienter son évaluation du risque et sa surveillance. Pour un salarié ayant travaillé en milieu souterrain (mines, carrières, caves, tunnels) ou dans un bâtiment situé en zone à potentiel radon élevé, les données épidémiologiques des cohortes de mineurs sont directement transposables : le risque de cancer du poumon est quantifié et persiste après ajustement sur le tabagisme [6]. Le médecin doit intégrer ce risque dans l'évaluation globale, en gardant à l'esprit que d'autres cancérogènes pulmonaires professionnels peuvent coexister — l'amiante, dont la fraction attribuable du cancer du poumon varie de 5,9 % à 16,2 % chez les hommes [7], et la silice, responsable de 245 à 1 437 cancers du poumon chez les hommes [8] — ce qui justifie une approche multifactorielle. Pour le personnel médical interventionnel, en l'absence de données quantitatives spécifiques dans la littérature mobilisée, le médecin du travail s'appuiera sur les principes de radioprotection (optimisation, limitation des doses) et sur la surveillance dosimétrique réglementaire, tout en restant attentif aux données émergentes. La reconnaissance en maladie professionnelle, le cas échéant, devra s'appuyer sur les tableaux applicables et sur une évaluation rétrospective de l'exposition aussi précise que possible.