Du risque populationnel à l'individu : interprétation pour le MdT

Chapitre 5.6

Du risque populationnel à l'individu : interprétation pour le MdT

Le risque de cancer radio-induit est bien établi pour des fortes doses de rayonnements ionisants (RI) [9], et le lien entre exposition à de faibles doses de rayons X et augmentation du risque de cancer radio-induit a été formellement reconnu par plusieurs grandes institutions [4][6]. Ces estimations sont issues de cohortes épidémiologiques et expriment un excès de risque populationnel : par exemple, certains auteurs ont associé à la réalisation d'un seul scanner abdomino-pelvien un risque de cancer radio-induit de l'ordre de 1/1000 [5][7]. Cette probabilité moyenne ne saurait toutefois être transposée en un pronostic individuel. Un excès de risque collectif ne permet ni de prédire la survenue d'un cancer chez un salarié donné, ni d'affirmer qu'une pathologie observée est causée par une exposition professionnelle précise. De surcroît, quand il y a exposition à des toxiques, on peut parfois observer des maladies plus agressives, mais ce n'est pas systématique [15] : la variabilité interindividuelle — sensibilité génétique, cofacteurs, histoire d'exposition cumulée — interdit toute déduction mécaniste linéaire du collectif vers l'individu.

La notion de probabilité de causation (PC), qui exprime la fraction de risque attribuable à une exposition donnée chez un individu, est conceptuellement utile mais ne se confond pas avec le cadre réglementaire de reconnaissance des maladies professionnelles. En France, la reconnaissance repose sur les tableaux de maladies professionnelles et leurs critères d'exposition, non sur un calcul probabiliste individuel. Dans ses écrits et son rapport, le médecin doit rester objectif et impartial et ne doit pas impliquer formellement et nommément des tiers en cause, ni utiliser des termes à connotation judiciaire [19]. Par ailleurs, le manque de ressources pour les médecins du travail contribue à une sous-déclaration qui mène à une sous-reconnaissance des maladies professionnelles et, de fait, à un possible manque de mesures préventives [18]. Le médecin du travail doit donc naviguer entre une rigueur scientifique — qui reconnaît les limites de l'inférence causale individuelle — et son rôle de facilitateur de la reconnaissance lorsque les critères réglementaires sont réunis.

La surveillance biologique des expositions professionnelles (SBEP) constitue un outil d'évaluation qui permet, d'une part, le suivi temporel de l'exposition professionnelle d'un travailleur et, d'autre part, l'estimation du risque encouru par le travailleur à un moment donné [3]. L'interprétation et la restitution des résultats de la SBEP relèvent réglementairement du médecin du travail prescripteur [10]. Ces données restent néanmoins des indicateurs d'exposition et non des marqueurs prédictifs de pathologie : un résultat anormal signale un dépassement de seuil ou une accumulation interne, ce qui doit déclencher une action préventive, mais ne préjuge pas d'une maladie future. Le médecin doit articuler ces résultats quantitatifs avec l'approche clinique du travail, centrée sur le récit du salarié, dont la marginalisation croissante au sein des services de santé au travail au profit de démarches standardisées d'évaluation des risques est préoccupante [16].

La communication du risque au salarié exige de traduire une donnée de cohorte en un message individuel honnête et compréhensible, sans dramatisation ni minimisation. Il convient d'expliquer que le risque épidémiologique est une probabilité populationnelle, que l'exposition mesurée ou reconstituée indique un niveau de danger mais ne prédit pas un destin pathologique, et que les actions de prévention visent précisément à réduire cette probabilité. La sensibilisation par le médecin au risque d'exposition professionnelle et l'aide à l'arrêt du tabac sont à conseiller à tout patient concerné, en raison notamment de la synergie entre cofacteurs comme amiante et tabac [12]. Par ailleurs, des éléments de preuve suggèrent que la communication entre médecins du travail et médecins généralistes améliore les résultats pour les patients en termes de perspectives d'emploi [20], ce qui plaide pour un partage d'information coordonné autour du salarié exposé.

L'interprétation du risque ne peut être dissociée du contexte organisationnel et collectif dans lequel s'inscrit l'exposition. C'est davantage lorsque le collectif n'intervient pas ou est absent que l'on peut saisir les effets de son action sur la santé mentale des travailleurs [2]. Le sentiment de ne pas avoir été inclus dans la gestion d'une crise — absence d'intégration aux réunions, indisponibilité des tests, mesures changeantes non communiquées — s'exprime comme une véritable détresse chez le travailleur [13]. De même, le fait d'estimer que l'employeur n'a pas mis en place les mesures nécessaires à sa sécurité est fortement associé au stress au travail (OR IC95 % : 3,6 [2,1 ; 6,1]) [21]. Une restructuration, de nombreux arrêts de travail, un fort roulement de personnel peuvent être des indicateurs du style de management, de la culture organisationnelle et de la présence de facteurs de risque psychosociaux [11]. Le médecin du travail clinicien donnera également des conseils sur la prévention et les procédures de travail, et organisera si besoin un aménagement du poste en communication avec la hiérarchie [22].

Enfin, le médecin du travail doit rester vigilant quant aux expositions méconnues ou rarement documentées : une étude met en évidence l'exposition des personnels aux rayonnements ionisants à proximité des radars, risque méconnu et rarement publié dans la littérature scientifique [8]. De manière plus large, certaines populations échappent au suivi : les assistant(e)s de vie qui travaillent chez des particuliers employeurs avec des contrats de gré à gré ne sont pas du tout ou très peu vus en consultation en services de santé au travail [17]. Concernant les expositions aux HAPs dans certaines catégories professionnelles comme les contrôleurs techniques, le risque sanitaire, notamment cancérigène, ne semble pas supérieur à celui de la population générale [1] — un résultat qui doit être communiqué avec nuance, sans pour autant relâcher la veille préventive. En parallèle, la promotion de la santé globale reste pertinente : l'activité sportive est un facteur protecteur contre le développement du syndrome métabolique [14], dont la prévalence peut être aggravée par le stress au travail.