Effets circulatoires et cérébraux aux faibles doses : recherche en cours

Chapitre 10.2

Effets circulatoires et cérébraux aux faibles doses : recherche en cours

L'exposition professionnelle chronique aux faibles doses de rayonnements ionisants (RI) concerne de nombreuses catégories de travailleurs, notamment en radiologie interventionnelle où des procédures complexes peuvent impliquer des temps de scopie élevés et des débits de dose importants, délivrant des doses non négligeables au personnel comme aux patients [20]. Après une vie professionnelle de 30 ans, les doses cumulées se situent typiquement dans une fourchette de 50 à 200 mSv [5]. Si les effets cancérogènes aux faibles doses demeurent l'objet principal de la radioprotection réglementaire, un champ de recherche émergent s'intéresse désormais aux effets non cancéreux, en particulier circulatoires et cérébraux, dont la caractérisation aux doses professionnelles reste très partielle. Les effets reprotoxiques, souvent interrogés par les travailleuses exposées, ne reposent à ce jour sur aucun résultat probant dans la littérature épidémiologique aux faibles doses, conduisant à des outils pragmatiques d'évaluation plutôt qu'à un cadre normatif [1]. De même, l'hypothèse d'effets délétères des très faibles doses sur l'issue des grossesses manque de soutien épidémiologique solide [21]. Le présent chapitre se concentre donc sur deux fronts de recherche actifs — cardiovasculaire et cérébral — dont les conclusions pourraient, à terme, influencer les limites réglementaires et la pratique clinique du MdT.

Le risque cardiovasculaire associé aux RI est bien établi aux fortes doses, où l'on observe des atteintes du cœur et des artères coronaires [15]. La question cruciale pour la santé au travail porte sur l'existence d'un effet aux doses inférieures au gray. La cohorte des survivants d'Hiroshima-Nagasaki suggère une augmentation du risque de maladies cardio-vasculaires (CVD) pour des doses « relativement faibles », inférieures à 2 Gy [2, 3]. Cependant, pour des doses inférieures au Gy, les seuls résultats indiquant une augmentation du risque de CVD proviennent précisément de cette cohorte ; tous les autres résultats épidémiologiques sont négatifs [4], ce qui constitue une limite majeure à la généralisation. Sur le plan mécanistique, des études suggèrent que des doses chroniques faibles de RI pourraient favoriser des altérations de la biologie cellulaire endothéliale, aboutissant à des lésions vasculaires, une athérosclérose infraclinique et une prévalence accrue de maladies cardio-vasculaires [8, 10]. Une méta-analyse épidémiologique (Little et al., 2012) a proposé qu'une relation dose-réponse linéaire sans seuil (LNT) puisse s'appliquer aux maladies circulatoires, générant un risque résiduel aux faibles doses [16]. Toutefois, si cette relation s'avérait sans seuil, l'impact sur les estimations actuelles de risque aux faibles doses serait significatif [11] — d'où l'importance d'une veille soutenue sur ce sujet encore qualifiable d'émergent et contesté.

L'interprétation des données épidémiologiques aux faibles doses est fragilisée par plusieurs biais méthodologiques que le MdT doit connaître pour évaluer la portée des futures révisions réglementaires. D'une part, les doses professionnelles peuvent être affectées par des déficiences de mesure et d'enregistrement ; un défaut d'ajustement approprié de ces doses peut conduire à des estimations de risque biaisées, comme l'a montré l'étude d'Inskip et al. au Royaume-Uni [12]. Plus spécifiquement, la non-prise en compte des doses de photons manquées (par exemple lorsque le dosimètre est porté sous le tablier plombé et ne capte pas la diffusion) conduirait à des estimations de risque gonflées [13]. D'autre part, les facteurs de confusion jouent un rôle déterminant : dans certaines cohortes, les doses de rayonnement étaient associées à une prévalence élevée de la plupart des maladies, mais ces associations étaient atténuées et non significatives après ajustement sur les facteurs de confusion, à l'exception des maladies du système musculosquelettique [17, 18]. Par ailleurs, les effets cancéreux et autres effets de santé n'ont pas été observés de manière constante à des doses faibles (< 0,1 Gy), et encore moins à des doses encore plus basses (< 0,01 Gy) typiques de la plupart des expositions professionnelles et environnementales [9]. Ces éléments plaident pour une prudence interprétative : les signaux émergents ne doivent pas être ignorés, mais leur transposition en seuils réglementaires nécessitera des données plus robustes.

Sur le plan de l'exposition cérébrale, les travailleurs en radiologie interventionnelle présentent une asymétrie d'exposition marquée : le côté gauche de l'opérateur est davantage exposé (de 30 % à 100 %) que le côté droit, et les parties du corps moins protégées (tête et mains) peuvent recevoir des doses équivalentes comprises entre 5 et 50 mSv par an [6, 7]. Cette exposition céphalique chronique soulève la question des effets potentiels sur le cerveau et sur le cristallin. Concernant ce dernier, l'exposition professionnelle à de faibles doses de RI et le risque de cataracte font l'objet d'études hétérogènes et non concluantes quant à la relation dose-réponse, et ce au-delà des seuls travailleurs de santé [14]. S'agissant de la protection cérébrale, il convient de souligner que l'efficacité des casquettes sans plomb dans la protection du cerveau est très limitée (facteur moyen de réduction de dose de 1,08), comparée à la protection qu'elles offrent pour la peau du front (réduction d'un facteur 2,3 en pratique clinique) [19]. Cette donnée mécanistique a une portée pratique directe : la protection radiologique du cerveau par équipement individuel reste un détrechnique non résolu, et l'optimisation doit passer prioritairement par la réduction à la source (collimation, positionnement, écrans mobiles).

Pour le médecin du travail, ces fronts de recherche appellent une posture de veille active et d'anticipation. Les biomarqueurs d'effet précoce constituent une piste de surveillance émergente : une étude portant sur des médecins et techniciens en radiologie, radiothérapie et cardiologie a mesuré des doses de badge de 40,6 ± 37,7 mSv et recherché une corrélation avec les micronoyaux (MN), un marqueur de dommage génotoxique ; toutefois, la corrélation n'était pas significative (β = 0,004, p = 0,941) [22], illustrant la difficulté d'établir des biomarqueurs fiables à ces niveaux d'exposition. Le MdT doit suivre plusieurs fronts susceptibles d'impacter sa pratique : (i) la confirmation ou l'invalidation d'une relation dose-réponse sans seuil pour les CVD, qui pourrait justifier un renforcement de la surveillance cardiovasculaire des travailleurs exposés ; (ii) l'évolution des connaissances sur le risque de cataracte aux faibles doses, déjà prise en compte dans l'abaissement de la limite de dose équivalente au cristallin à 150 mSv/an puis 20 mSv/an dans la transposition de la directive Euratom 2013/59 ; (iii) les avancées en dosimétrie individuelle, notamment la prise en compte des doses non enregistrées sous protection plombée, qui pourrait modifier l'évaluation rétrospective des expositions. La surveillance médico-professionnelle actuelle doit s'appuyer sur le cadre réglementaire en vigueur tout en restant attentive à ces signaux émergents, sans anticiper des recommandations qui ne seraient pas encore étayées par un consensus scientifique.