Faibles débits de dose et effets chroniques : nouvelles cohortes

Chapitre 10.4

Faibles débits de dose et effets chroniques : nouvelles cohortes

L'évaluation des effets sanitaires liés à une exposition chronique à de faibles débits de dose de rayonnements ionisants (RI) constitue un enjeu central de la radioprotection professionnelle. Le lien entre exposition à de faibles doses de rayons X et augmentation du risque de cancer radio-induit a été établi par plusieurs grandes institutions [10][11], mais la question du débit de dose — c'est-à-dire de la distribution temporelle de l'exposition — reste débattue, notamment quant à la pertinence de la transposition directe des modèles dérivés des survivants d'Hiroshima-Nagasaki (exposition aiguë) aux situations professionnelles (exposition protracted). Dans ce contexte, l'observance de la radioprotection, entendue comme l'ensemble des règles, procédures et moyens de prévention visant à empêcher ou réduire les effets nocifs des RI, demeure le pilier de la protection des travailleurs [8][9]. Les cohortes professionnelles récentes ou en cours d'enrichissement apportent un éclairage épidémiologique direct, recueilli dans des conditions d'exposition écologiquement valides pour le monde du travail.

Plusieurs cohortes françaises illustrent cet apport. La cohorte des uranium millers inclut 1 291 travailleurs (8,6 % de femmes), avec une durée d'emploi moyenne de 14,7 ans ; au 31 décembre 2013, 447 travailleurs étaient décédés et 14 perdus de vue. On observe un léger déficit non significatif de mortalité pour tous cancers confondus (SMR = 0,89 ; IC 95 % = [0,76 ; 1,04]) et significatif par maladies du système circulatoire (SMR = 0,82), traduisant un effet du travailleur sain de faible amplitude [1]. Le seul excès de mortalité statistiquement significatif concerne les cancers du foie (SMR = 1,75 ; IC 95 % = [1,01 ; 2,80]), dont l'interprétation étiologique reste délicate [2]. Par ailleurs, la cohorte française des mineurs d'uranium, comprenant 5 086 mineurs avec une durée moyenne de suivi de 30 ans (1946-1999) et une exposition cumulée moyenne au radon de 36,6 WLM pour 4 132 mineurs exposés, met en évidence un excès de mortalité par cancer du poumon, cancer du rein et silicose [6]. À l'échelle internationale, l'étude INWORKS (travailleurs de l'industrie nucléaire États-Unis, France, Royaume-Uni) n'a pas montré d'association entre la dose cumulée au niveau de la moelle osseuse (moyenne 15,9 mGy) et la mortalité par leucémie lymphoïde chronique (LLC) : ERR/10 mGy = -0,0106, IC 90 % incluant zéro, sur 138 décès [22]. Ces résultats, s'ils ne contredisent pas le paradigme linéaire sans seuil pour les cancers solides, soulignent la complexité des relations dose-effet aux faibles doses pour certaines localisations ou phénotypes tumoraux.

Au-delà de la cancérogenèse, les préoccupations sanitaires liées aux expositions chroniques faibles s'étendent à d'autres dimensions. Des femmes potentiellement exposées ont interrogé le médecin de prévention sur les effets reprotoxiques a posteriori d'une exposition à de faibles doses de RI [3], conduisant à l'élaboration d'une « fiche d'évaluation des effets potentiels liés à une exposition reprotoxique » sous forme de questionnaire rétrospectif [15]. Cette démarche illustre la nécessité de documenter des effets non cancéreux encore mal caractérisés à faibles doses. Par ailleurs, la dimension psychosociale ne doit pas être négligée : l'absence d'intervention ou de soutien collectif peut affecter la santé mentale des travailleurs exposés [4], tandis que les réactions de l'entourage professionnel face à la maladie peuvent impacter les carrières et renforcer les inégalités de genre au travail [14]. Ces éléments plaident pour une approche globale du risque chronique, intégrant les composantes somatiques, reproductives et psychosociales.

Les limites méthodologiques de ces études restent toutefois substantielles. Dans les analyses INWORKS, il est possible que les doses exclues et les doses non enregistrées soient positivement corrélées avec les doses photon utilisées, ce qui pourrait entraîner une surestimation de la pente dose-réponse [16]. L'effet du travailleur sain, bien que reconnu et parfois de faible amplitude comme dans la cohorte des uranium millers [1][2], persiste comme biais de sélection difficile à contrôler totalement. La caractérisation dosimétrique des expositions parasites ou mal documentées pose également problème : une étude dosimétrique sur le personnel de maintenance du radar Palmier montre que les niveaux d'exposition aux rayonnements X parasites restent faibles mais peuvent atteindre 1 mSv par an au maximum [12][13], illustrant la difficulté à quantifier précisément des expositions résiduelles ou non conventionnelles. Ces incertitudes limitent la puissance statistique et la généralisation des estimations de risque aux très faibles niveaux d'exposition.

Sur le plan réglementaire et pratique, la protection des travailleurs contre les dangers des RI est encadrée en France par le cadre actuel du Code du travail relatif à la prévention des risques dus aux rayonnements ionisants [17][19][21]. Pour l'usage actuel en France, vérifier le Code du travail à date: dose efficace travailleur 20 mSv sur douze mois consécutifs, cristallin 20 mSv, peau et extrémités 500 mSv; grossesse et allaitement relèvent des dispositions D.4152 et de l'étude de poste individualisée. L'attribution par le médecin du travail d'une traçabilité du suivi individuel renforcé pour les travailleurs de catégorie A constitue un outil de traçabilité essentiel [5]. En matière de protection individuelle, le port d'un protège-thyroïde de 0,5 mm d'équivalent plomb a démontré une atténuation de 95 % (à 100 kV), permettant une réduction jusqu'à 2,5 fois de la dose efficace reçue et de 50 % de l'exposition totale, ce qui pourrait diminuer le risque de carcinome thyroïden lié à une exposition au long cours [7]. Ces mesures, combinées à une observance rigoureuse des règles de radioprotection [8][9], constituent le socle opérationnel de la prévention des effets chroniques.