Cohortes de travailleurs du nucléaire : INWORKS

Chapitre 5.3

Cohortes de travailleurs du nucléaire : INWORKS

La cohorte INWORKS regroupe les travailleurs de l'industrie nucléaire de la France, du Royaume-Uni et des États-Unis, totalisant plus de 300 000 travailleurs suivis sur plusieurs décennies [10]. Cette étude épidémiologique de grande ampleur porte spécifiquement sur des expositions professionnelles chroniques à faible débit de dose, principalement par exposition externe aux photons [17]. Le contexte est celui des faibles doses typiques de la plupart des expositions professionnelles, où les effets cancéreux et autres effets de santé n'ont pas été observés de manière constante en dessous de 0,1 Gy, et encore moins en dessous de 0,01 Gy [18]. INWORKS a permis d'obtenir des données montrant une signification statistique entre l'exposition externe par photons en situation d'exposition prolongée à faible dose et faible débit de dose et l'augmentation de la mortalité par cancer [14, 17]. Cette cohorte constitue ainsi l'une des sources épidémiologiques les plus puissantes pour évaluer directement le risque sanitaire aux doses professionnelles, là où les estimations historiques reposaient largement sur l'extrapolation des données des survivants d'Hiroshima et Nagasaki.

Les résultats centraux d'INWORKS portent sur la mortalité par cancers solides. L'association estimée entre les rayonnements et la mortalité par cancers solides montre un excès de taux relatif de 0,52 (IC 90 % 0,27 à 0,77) par Gy [11]. De manière équivalente, le taux de mortalité par tous cancers hors leucémie augmente avec la dose cumulée de 48 % par Gy (IC 90 % 20 % à 79 %), avec un décalage de 10 ans [15]. Après exclusion des cancers du poumon et de la plèvre du groupe des cancers solides, une association dose-réponse d'ampleur similaire à celle observée pour l'ensemble des cancers solides persiste [16]. Ces résultats sont raisonnablement compatibles avec les analyses précédentes, pays par pays et poolées, montrant des excès de risque de cancer associés aux rayonnements persistant des décennies après l'exposition [2]. Des valeurs proches du risque de mortalité par cancer pour l'ensemble du domaine de dose ont été obtenues même dans le domaine des faibles doses inférieures à 100 mGy [14]. Ces observations soutiennent le modèle linéaire sans seuil (LNT), qui prédit que le risque de cancer augmente linéairement aux faibles doses sans seuil, à toutes les doses [6], bien qu'une incertitude subsiste sur la relation linéaire pour les expositions inférieures à 100 mSv [4].

Concernant les hémopathies, les données d'INWORKS sur la dose cumulée à la moelle osseuse (moyenne 15,9 mGy, plage 0 à 1217,5 mGy) ne montrent pas d'association avec la mortalité par leucémie lymphoïde chronique (ERR/10 mGy : -0,0106 ; IC 90 % non estimable à 0,0181) [8]. En revanche, INWORKS a mis en évidence une augmentation statistiquement significative de la mortalité par maladies cardiovasculaires, avec un ERR par sievert de 0,22 (IC 90 % 0,08 à 0,37), basé sur la dose cumulée enregistrée d'exposition externe par photons [10]. Les analyses récentes examinent également si l'âge à l'exposition, le temps écoulé depuis l'exposition ou l'âge atteint modifient séparément les associations entre rayonnement et mortalité par cancers solides, avec des schémas temporels de modification de l'effet qui varient selon les types de cancer [22]. Ces résultats élargissent le spectre des effets sanitaires potentiels au-delà du seul risque cancéreux et soulignent la nécessité de considérer les pathologies circulatoires dans l'évaluation du risque professionnel.

Plusieurs limites épidémiologiques doivent être considérées dans l'interprétation des résultats d'INWORKS. Il est possible que les doses exclues et les doses non enregistrées soient positivement corrélées avec les doses de photons utilisées dans les analyses, ce qui pourrait conduire à une surestimation de la pente de la relation dose-réponse [7]. La non-prise en compte appropriée des doses de photons manquantes peut entraîner une surestimation des estimations de risque, comme l'ont suggéré des études antérieures aux États-Unis [20]. Par ailleurs, les organismes de régulation ont adopté le DDREF (dose and dose-rate effectiveness factor) pour les rayonnements à faible transfert d'énergie linéaire, ce qui implique que les rayonnements délivrés à faibles doses totales ou à faible débit sont moins efficaces pour l'induction de cancer [21], ajoutant une couche de complexité dans la transposition des résultats bruts aux estimations de risque réglementaires. Enfin, les effets cancéreux et autres effets de santé n'ont pas été observés de manière constante aux faibles doses typiques des expositions professionnelles et environnementales [18], ce qui maintient un débat scientifique sur la précision du modèle LNT aux très faibles doses.

Pour la population des travailleurs exposés, INWORKS constitue une référence épidémiologique de premier plan permettant de quantifier le risque. Les coefficients de probabilité nominale pour les effets stochastiques chez les travailleurs du nucléaire indiquent un détriment total de 5,6 × 10⁻² Sv⁻¹, se décomposant en 4,0 pour le cancer mortel, 0,8 pour le cancer non mortel et 0,8 pour les effets héréditaires graves [19]. À titre de comparaison, le BEIR VII a publié un risque attribuable à vie (LAR) de 0,012 % par mSv pour l'incidence de tous les cancers et de 0,006 % par mSv pour la mortalité, moyenné sur les deux sexes et tous les âges dans la population américaine [1]. Des valeurs de référence correspondant à un risque individuel excédentaire à vie de cancer pour les rayonnements ionisants sont également exprimées en niveaux REID (Radiation Exposure Induced Death) de 100, 50, 10 et 1 pour 1 000 personnes [5]. Ces repères chiffrés permettent au médecin du travail de situer le risque individuel et collectif et de fournir une information étayée lors des visites médicales.

En pratique, INWORKS doit être mobilisé comme la référence épidémiologique actuelle pour parler du risque aux faibles doses auprès des travailleurs exposés. Le médecin du travail peut s'appuyer sur ces données pour expliquer que l'exposition professionnelle chronique à faible débit de dose n'est pas dénuée de risque, avec un excès de mortalité par cancer solide démontré même à des doses cumulées modestes, et un risque persistant des décennies après l'exposition. Dans le cadre du suivi des travailleurs, la classification en catégorie B avec surveillance dosimétrique individuelle passive et opérationnelle reste pertinente pour les personnels concernés, comme cela a été décidé pour les personnels de maintenance dans le contexte du radar [12, 13]. Les données de cohortes spécifiques complètent ce tableau : la cohorte française des uranium millers (1 291 travailleurs) montre un effet du travailleur sain de faible amplitude, avec un excès statistiquement significatif de mortalité par cancer du foie (SMR = 1,75 ; IC 95 % 1,01 à 2,80) [3] et un déficit significatif de mortalité par maladies du système circulatoire (SMR = 0,82) [9], illustrant la variabilité des profils de risque selon le secteur et le type d'exposition.