Chapitre 4.2
Cataracte radio-induite : abaissement du seuil cristallin et surveillance
La cataracte radio-induite est reconnue comme un effet déterministe à seuil de dose. Historiquement fixée à 150 mSv par an pour l'exposition professionnelle du cristallin [3, 4], la limite réglementaire a fait l'objet d'un abaissement majeur à la suite des recommandations de la Commission internationale de protection radiologique (CIPR) émises en 2011 lors de la réunion de Séoul. La CIPR a en effet recommandé de réduire cette limite d'exposition professionnelle à 20 mSv par an, en moyenne sur des périodes définies de 5 ans, sans qu'aucune année isolée ne dépasse 50 mSv [17, 18, 19, 22]. En France, cet abaissement de la limite de 150 à 20 mSv/an est entré en vigueur le 1er janvier 2018, imposant une révision des pratiques et des méthodes de travail [2]. Cette évolution réglementaire et épidémiologique souligne les risques associés à l'exposition aux rayonnements ionisants, parmi lesquels la formation de cataractes est une préoccupation centrale [20].
Les postes de travail les plus à risque de dépassement de ces nouvelles limites se rencontrent principalement en radiologie interventionnelle et en chirurgie radioguidée. Les doses de rayonnements reçues par les cristallins des médecins lors de ces procédures peuvent excéder les limites réglementaires si les équipements de radioprotection et les conditions d'imagerie ne sont pas rigoureusement contrôlés [8]. À titre d'exemple, des études dosimétriques ont montré que la dose équivalente au cristallin (Hc) pour un chirurgien pouvait atteindre une moyenne de 97,6 mSv par an, un niveau bien supérieur à la limite fixée à 20 mSv/an [6]. La surveillance de l'exposition externe s'effectue classiquement à l'aide de dosimètres poitrine « corps entier » [16], mais cette approche est insuffisante pour estimer la dose réelle au cristallin. Il est donc nécessaire de recourir à une dosimétrie spécifique, mesurant l'équivalent de dose à 3 mm de profondeur, noté Hp(3). Cette mesure peut être réalisée à l'aide d'un petit dosimètre radio-photoluminescent monté sur des lunettes [12] ou par des dosimètres thermoluminescents placés au niveau du front, une zone souvent non protégée [13].
Face à ce risque, l'employeur est tenu par une obligation légale d'exercer une surveillance de l'exposition des travailleurs aux rayonnements ionisants, incluant une surveillance dosimétrique stricte [9, 15]. Les travailleurs exposés doivent bénéficier d'une surveillance médicale particulièrement vigilante en service de santé au travail, assortie d'un suivi dosimétrique individuel [11]. La classification des travailleurs est un élément clé de cette prévention : les travailleurs susceptibles de recevoir une dose équivalente au cristallin supérieure à 15 mSv par an doivent être classés en catégorie A, ce qui les soumet à une surveillance individuelle et médicale renforcée [5]. La prévention de la cataracte radio-induite repose de manière déterminante sur le port d'équipements de protection individuelle. Les lunettes plombées constituent la meilleure prévention ; des études confirment que leur port permet de réduire drastiquement la dose à l'œil (par exemple à 0,96 mSv à l'œil gauche) et sont donc vivement conseillées [1].
Sur le plan médical, il est de la responsabilité du médecin du travail d'établir la stratégie de mise en œuvre de la surveillance des expositions professionnelles [7]. Bien que la surveillance biologique des expositions professionnelles (SBEP) soit particulièrement pertinente pour mesurer la dose interne des individus exposés à certains contaminants [10, 14], la gestion du risque de cataracte relève d'une approche externe et clinique. Le médecin du travail doit s'assurer de la mise en place d'une surveillance ophtalmologique adaptée pour les travailleurs de catégorie A exposés aux rayonnements ionisants. Cette surveillance, idéalement basée sur un examen à la lampe à fente, vise à dépister précocement l'apparition d'opacités sous-capsulaires postérieures, lésions typiques de la cataracte radio-induite. Le rôle du médecin du travail est également d'accompagner la mise en place des protections en interventionnel, en conseillant le port effectif des lunettes plombées et en vérifiant l'adéquation du port des dosimètres de proximité (Hp(3)) pour évaluer au plus juste l'exposition réelle du cristallin.
À retenir
- La cataracte radio-induite est un effet déterministe dont le seuil cristallin a été abaissé ; la limite d'exposition professionnelle est désormais de 20 mSv/an (moyenne sur 5 ans, sans dépasser 50 mSv une année donnée).
- Les postes interventionnels (radiologie, chirurgie) présentent un risque élevé de dépassement de cette limite sans protections adéquates, justifiant une dosimétrie spécifique Hp(3).
- Le port de lunettes plombées est la mesure de prévention individuelle la plus efficace pour réduire la dose au cristallin.
- Les travailleurs susceptibles de recevoir plus de 15 mSv/an au cristallin doivent être classés en catégorie A, impliquant un suivi dosimétrique et médical renforcé.
En pratique
- Classer en catégorie A les travailleurs exposés susceptibles de recevoir une dose équivalente au cristallin supérieure à 15 mSv/an pour garantir un suivi renforcé.
- Prescrire et vérifier le port d'un dosimètre spécifique au cristallin (mesurant Hp(3), par exemple monté sur lunettes ou au front) pour les personnels interventionnels.
- Conseiller fermement et vérifier l'utilisation de lunettes plombées adaptées lors de toutes les procédures radioguidées.
- Mettre en place une surveillance ophtalmologique ciblée (examen à la lampe à fente) pour les travailleurs les plus exposés afin de dépister précocement des opacités cristalliniennes.