Reconstruction de dose et incertitudes en l'absence de mesure

Chapitre 3.5

Reconstruction de dose et incertitudes en l'absence de mesure

En santé au travail, l'absence de traçabilité des expositions et la non-application de la réglementation constituent des obstacles majeurs, expliquant notamment le très faible nombre de demandes de suivi post-professionnel [4, 10]. Lorsqu'un dossier nécessite une estimation de l'exposition aux rayonnements ionisants (RI) en l'absence de mesure, l'évaluation rétrospective devient indispensable. Sur le plan méthodologique (contexte métrologique), les approches quantitatives sont privilégiées, particulièrement lorsque les estimations servent à l'évaluation d'impact sanitaire ou en épidémiologie [11]. La stratégie d'évaluation s'adapte au risque : les textes de radioprotection préconisent une évaluation d'autant plus précise que le niveau de dose suspecté s'élève [2]. Pour le médecin du travail (MdT), cela implique de ne pas écarter un dossier sous prétexte d'absence de dosimétrie, mais d'initier une démarche structurée de reconstitution historique.

La reconstruction de dose vise à estimer les doses absorbées annuelles individuelles au niveau d'organes spécifiques [8]. Cette méthode (approche scénaristique) s'appuie sur la collecte de données techniques historiques, la nature des sources, les temps d'exposition et les protections de l'époque. L'évolution réglementaire, comme l'abaissement de la limite de dose au cristallin de 150 à 20 mSv/an, a contraint les acteurs à réexaminer les méthodes de travail et à améliorer les moyens de radioprotection [13], ce qui modifie les scénarios d'exposition selon les périodes considérées. En pratique, le MdT doit s'assurer que l'étude de poste intègre ces évolutions et vérifier si des moyens de protection individuelle, comme des lunettes plombées, et une surveillance dosimétrique adaptée étaient en place pour les expositions au cristallin [17].

Lorsque la reconstruction physique atteint ses limites, la biodosimétrie offre une mesure a posteriori de la dose reçue par les individus exposés (méthodologie biologique). Des techniques telles que le test des dicentriques (DCA) et la condensation prématurée des chromosomes (PCC), calibrées in vitro, permettent de reconstruire la dose radiative [5]. Toutefois, ces méthodes présentent des limites temporelles et de sensibilité, particulièrement pour les expositions chroniques à faible dose ou anciennes, générant des incertitudes significatives. Le MdT doit considérer la biodosimétrie comme un outil complémentaire d'investigation, à intégrer dans un faisceau d'arguments, sans en attendre une précision absolue si l'exposition n'est pas récente et aiguë.

La propagation des incertitudes est inhérente à toute reconstruction rétrospective ; il est donc scientifiquement plus rigoureux d'exprimer les estimations sous forme d'intervalles de probabilité plutôt que de valeurs ponctuelles. Dans le cadre de l'expertise et de la reconnaissance médico-légale, le rédacteur du certificat médical doit faire preuve d'une stricte objectivité et impartialité, en évitant d'impliquer nommément des tiers ou d'employer des termes à connotation judiciaire [21]. L'attribution causale individuelle d'une pathologie à une exposition professionnelle repose sur l'existence de preuves épidémiologiques de haute qualité soutenant l'association ; en l'absence de telles preuves, l'attribution causale n'est pas entreprise [3]. À titre d'exemple (données épidémiologiques), un lien a été documenté entre le travail dans le nucléaire et la survenue de lymphomes B [20], ce qui peut étayer la plausibilité d'un dossier.

Face à ces dossiers complexes, la collaboration pluridisciplinaire s'avère indispensable pour affiner la démarche diagnostique et orienter les actions de prévention [7]. Le MdT joue un rôle pivot : il doit savoir qu'une dose peut être reconstruite a posteriori, mais aussi en mesurer les limites pour le dossier examiné. L'absence de mesure initiale n'invalide pas la demande, à condition que le MdT rassemble les éléments techniques et organisationnels permettant de borner l'exposition. La démarche consiste à croiser les données du poste, les scénarios d'exposition et, si pertinent, les marqueurs biologiques, pour fournir une estimation argumentée et nuancée, compatible avec les connaissances épidémiologiques actuelles.