Chapitre 8.1
Radiologie et cardiologie interventionnelles
Les activités de cardiologie interventionnelle sont reconnues par de nombreux spécialistes comme parmi les plus exposantes pour une équipe réalisant des interventions sous radioscopie [9]. Sur le plan mécanistique, le personnel est exposé principalement au rayonnement primaire provenant du générateur et aux rayonnements secondaires diffusés essentiellement par le patient et par toutes les structures environnantes [1, 2]. Cette exposition chronique n'est pas sans conséquences : une étude épidémiologique américaine menée en 2016 par Rajamaran et al. portant sur l'évaluation de l'incidence et la mortalité par cancer chez les manipulateurs de radiologie effectuant des procédures interventionnelles guidées par fluoroscopie, montre un excès de risques de cancer chez cette population [3, 4]. Pour le médecin du travail, cette double réalité — intensité de l'exposition diffuse et risque sanitaire documenté — justifie une vigilance accrue et une traçabilité dosimétrique rigoureuse pour les opérateurs et le personnel paramédical présent en salle.
Sur le plan réglementaire actuel, vérifier le Code du travail à date: dose efficace travailleur 20 mSv sur douze mois consécutifs, cristallin 20 mSv, peau et extrémités 500 mSv. En France, les bilans dosimétriques portent sur l'ensemble des travailleurs exposés aux rayonnements ionisants et suivis par les laboratoires de dosimétrie passive [14]. La mise en place de la dosimétrie opérationnelle a d'ailleurs permis une diminution nette de la dose collective entre 1996 et 2004, stabilisée par la suite [15]. En pratique, le médecin du travail doit s'assurer du port combiné de la dosimétrie passive (sous le tablier pour le corps entier) et opérationnelle, ainsi que de dosimètres extrêmités (bagues) et cristalliniens (Hp(3)), ces derniers étant cruciaux pour évaluer l'exposition réelle aux rayonnements diffusés vers le haut du corps de l'opérateur.
L'optimisation repose sur une approche intégrée : la Commission Internationale de Protection Radiologique (CIPR) recommande de gérer les doses patient et personnel de manière conjointe [6]. Cette corrélation des expositions professionnelles et des patients est utile pour une approche d'optimisation globale, notamment grâce à l'information en temps réel dans les salles de cathétérisme [7]. D'un point de vue mécanistique, diminuer la dose délivrée au patient entraîne une diminution proportionnelle de la dose diffusée vers l'opérateur [11]. Ainsi, les valeurs d'exposition aux rayonnements des patients peuvent aider à estimer l'exposition au cristallin du personnel médical [18]. L'éducation et la promotion de la sécurité radiologique parmi les cardiologues sont critiques pour assurer l'adhésion aux nouveaux protocoles, ce qui réduit significativement l'exposition du patient, du cardiologue interventionnel et du personnel [12]. Le médecin du travail doit donc promouvoir la formation continue et l'accès aux données d'exposition en temps réel comme leviers d'optimisation.
La protection opérationnelle nécessite l'usage de moyens dédiés et l'optimisation de la technique de travail [17]. L'accent doit être mis sur la sensibilisation au rayonnement diffusé et sur l'utilisation d'équipements de protection individuelle adaptés, pour garantir une carrière saine avec un minimum de préjudice [16]. Les erreurs fréquentes incluent l'absence de collimation, qui permet pourtant de réduire l'exposition du patient et du personnel en réduisant le champ d'imagerie [19], ou un positionnement inadéquat du détecteur. Ce dernier, agissant comme un élément de blindage, doit être placé aussi près du patient que possible pour bloquer le rayonnement diffusé vers l'avant [20]. De même, le paravent plafonnier doit être positionné entre le détecteur et l'opérateur pour bloquer les rayonnements diffusés provenant de l'espace entre la peau du patient et le détecteur [21]. Enfin, l'opérateur doit impérativement interrompre la radioscopie lorsque le personnel s'approche du patient pour prévenir une exposition inutile [22]. Le médecin du travail, lors de ses visites en salle, vérifiera ces pratiques et le port effectif des équipements, sachant que dans certaines spécialités, la sensibilisation reste insuffisante, avec une faible proportion de professionnels portant un dosimètre ou positionnant correctement le matériel [13].
Au-delà de la technique, l'organisation du travail influence la sécurité radiologique. Une restructuration mal maîtrisée d'un service de radiologie peut aboutir à des départs et des burn-outs, fragilisant l'application des règles de sécurité [10]. Le médecin du travail doit intégrer la dimension psychosociale et organisationnelle dans son évaluation des risques liés aux rayonnements ionisants, car la fatigue et la pression temporelle sont des facteurs majeurs d'abandon des bonnes pratiques radiologiques.
À retenir
- L'exposition du personnel est dominée par le rayonnement secondaire diffusé par le patient, corrélé à un excès de risque de cancer (données épidémiologiques).
- L'optimisation est intégrée : réduire la dose patient réduit proportionnellement la dose opérateur.
- Le respect des limites réglementaires (cristallin à 150 mSv) nécessite une dosimétrie adaptée (Hp(3), bagues) et le port rigoureux des protections collectives et individuelles.
- L'interruption de la radioscopie lors des approches du patient et la collimation sont des gestes salvateurs souvent négligés.
En pratique
- Vérifier lors des visites de poste le positionnement correct des paravents plafonniers et la proximité détecteur-patient.
- Imposer l'interruption systématique de la radioscopie lors des déplacements du personnel près de la table.
- Assurer le suivi dosimétrique multi-sites (corps entier sous tablier, extrémités, cristallin) et promouvoir la dosimétrie opérationnelle en temps réel.
- Intégrer la formation continue à la sécurité radiologique comme un axe prioritaire de prévention, en lien avec l'optimisation des pratiques.